Форма змяшчае наступны набор палёў:

• «Прозвішча» - Тып поля тэкст (абавязковае)
• «Iмя» - Тып поля тэкст (абавязковае)
• «Імя па бацьку» - Тып поля тэкст (абавязковае)
• «Адрас юрыдычнай асобы» - Тып поля тэкст (абавязковае)
• «Поўнае найменне юрыдычнай асобы» - Тып поля тэкст (абавязковае)
• «Электронная пошта» - Тып поля E-mail (абавязковае)
• «Тэкст паведамлення» - Тып поля некалькі радкоў тэксту (абавязковае)
• «Прымацаваць файл» - Тып поля файл
• «Прымацаваць файл» - Тып поля файл
• «Прымацаваць файл» - Тып поля файл

У формы ўсталявана абарона ад аўтаматычнага запаўнення